Contrassegno

dichiarazione di presentazione di un candidato alla carica di sindaco e di una lista di candidati alla carica di consigliere comunale con lui collegata
Atto principale

PRESENTAZIONE DI UNA CANDIDATURA A SINDACO 
E DI UNA LISTA DI CANDIDATI ALLE ELEZIONI COMUNALI

I sottoscritti elettori, compresi nelle liste elettorali del Comune di Rimini, nel numero di ……………., risultante dalle firme debitamente autenticate contenute in questo foglio ed in numero ……………….atti separati, nonché da numero …………. dichiarazioni, rese nelle forme indicate dal secondo comma dell’art. 28 del testo unico 16 maggio 1960, n. 570, e successive modificazioni,
dichiarano di presentare, per l’elezione diretta del sindaco e del Consiglio comunale del Comune di Rimini che avrà luogo domenica ________________ e lunedì ________ candidato alla carica di sindaco il Sig. ……………………………………………… nato a ……………………………………… il …………………………….. 
Per la predetta elezione, i sottoscritti elettori dichiarano, altresì, di presentare una lista di numero ……….. candidati alla carica di consigliere comunale, nelle persone e nell’ordine seguenti: 

Cognome nome	Luogo e data di nascita	Cognome nome	Luogo e data di nascita	
1		17		
2		18		
3		19		
4		20		
5		21		
6		22		
7		23		
8		24		
9		25		
10		26		
11		27		
12		28		
13		29		
14		30		
15		31		
16		32		

La lista si contraddistingue con il seguente contrassegno ……………………………………………………
Delegano il signor ………………………….…………… nato a ……………….………………….. il ………….… e domiciliato in ……………………… Telefono/cellulare ………………………….. e-mail …………………………ed il signor……………………………………..…………………………..nato a .........………………………………………………… il ………………………………., e domiciliato in …………………………, Telefono/cellulare………………………….. e-mail …………………………………….
i quali possono assistere, su convocazione della Commissione Elettorale Circondariale, alle operazioni di sorteggio del numero progressivo da assegnare a ciascun candidato alla carica di sindaco ammesso e a ciascuna lista ammessa ed hanno la facoltà di designare i rappresentanti della lista presso ogni seggio elettorale e presso l’Ufficio centrale.
I suindicati delegati hanno altresì facoltà di presentare le dichiarazioni di cui all’art. 72, comma 7, ultimo periodo, del decreto legislativo 18 agosto 2000, 267.

Dichiarano, inoltre, di non aver sottoscritto, per la elezione di cui trattasi, altra presentazione di candidatura.

A corredo della presente, uniscono :

a)	numero …………. certificati, dei quali numero ……………., collettivi, comprovanti l’iscrizione dei presentatori nelle liste elettorali del Comune;
b)	la dichiarazione di accettazione di candidatura alla carica di sindaco, firmata ed autenticata, contenente anche la dichiarazione sostitutiva attestante l’insussistenza della situazione di incandidabilità  a  norma  degli articoli 10 e 12 del d.lgs. 31 dicembre 2012, n. 235;
c)	numero …………. dichiarazioni di accettazione di candidatura alla carica di consigliere comunale, firmate ed autenticate, contenenti anche le dichiarazioni sostitutive attestanti l’insussistenza della situazione  di  incandidabilità di ciascun candidato consigliere a norma degli articoli 10 e 12 del d.lgs. 31 dicembre 2012, n. 235;
d)	la dichiarazione del candidato alla carica di sindaco di collegamento con la presente lista di candidati e con le liste contraddistinte dai seguenti contrassegni………………………………;
e)	la dichiarazione dei delegati della presente lista di candidati di collegamento con il candidato alla carica di sindaco;
f)	numero ……………. certificati attestanti che il candidato alla carica di sindaco ed i candidati alla carica di consigliere comunale sono elettori in un Comune qualsiasi della Repubblica;
g)	la dichiarazione, sottoscritta dal presidente o dal segretario del partito o gruppo politico o dai presidenti o segretari regionali o provinciali di essi che tali risultino per attestazione dei rispettivi presidenti o segretari nazionali ovvero da rappresentanti all’uopo da loro incaricati con mandato autenticato da notaio, attestante che le liste o le candidature sono presentate in nome e per conto del partito o gruppo politico stesso (1);
h)	il modello del contrassegno di lista, n. 3 modelli da cm. 3 e n. 3 modelli da cm. 10;
i)	copia del programma amministrativo da affiggere all’albo pretorio online;
j)	bilancio preventivo delle spese di cui all’art. 30, comma 2, della legge 25 marzo 1993, n. 81.

Per eventuali comunicazioni da parte della Commissione Elettorale Circondariale, i sottoscritti eleggono domicilio presso il Sig.…………………………………………dimorante in ……………...
Telefono……………………… cellulare ………………………….. e-mail …………………………………….

………………………, addì …………….

(1) – Solo per i partiti o gruppi politici che abbiano avuto eletto un proprio rappresentante anche in una sola delle due Camere o nel Parlamento Europeo o che siano costituiti in gruppo parlamentare anche in una sola delle due Camere nella legislatura in corso

FIRME DEI SOTTOSCRITTORI

Ai sensi dell’articolo 13 del regolamento generale sulla protezione dei dati [Regolamento (UE) 2016 / 679 del Parlamento europeo e del Consiglio dell’Unione europea del 27 aprile 2016], i sottoscritti elettori sono informati che il titolare / i titolari del trattamento sono il promotore / i promotori della sottoscrizione e cioè (1). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . .  . . . . . .  . .  . . . . ..  . . . . .  . .  . . . . .  . . . ., 
con sede in . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  
Sono, altresì, informati che i dati compresi nella presente dichiarazione, di cui è facoltativo il conferimento, sono trattati conformemente alla normativa di settore, per motivi di interesse pubblico rilevante in materia di elettorato, a sostegno della lista di candidati sottoscritta ai fini dell’esercizio dell’elettorato passivo. 
I dati saranno comunicati alla Commissione elettorale circondariale. 
Gli interessati potranno esercitare i diritti previsti dagli articoli da 15 a 22 del predetto Regolamento nei confronti del / dei sopraindicato / i titolare / i del trattamento nonché proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali in caso di ritenuta violazione  (articolo 77).

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di iscrizione nelle liste elettorali	Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di iscrizione nelle liste elettorali	Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di iscrizione nelle liste elettorali	Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di iscrizione nelle liste elettorali	Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di iscrizione nelle liste elettorali	Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di iscrizione nelle liste elettorali	Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

La firma qui apposta vale come consenso a norma degli articoli 6, 7 e 9 del Regolamento (UE) 2016 / 679 del 27 aprile 2016 ai soli fini sopraindicati.

(1) Indicare la denominazione del partito o gruppo politico oppure i nomi delle persone che promuovono la sottoscrizione

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di iscrizione nelle liste elettorali	Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di iscrizione nelle liste elettorali	Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di iscrizione nelle liste elettorali	Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di iscrizione nelle liste elettorali	Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

La firma qui apposta vale come consenso a norma degli articoli 6, 7 e 9 del Regolamento (UE) 2016 / 679 del 27 aprile 2016 ai soli fini sopraindicati.

AUTENTICAZIONE DELLE FIRME DEI SOTTOSCRITTORI

A norma dell’articolo 21, comma 2, del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, certifico che sono vere e autentiche le firme apposte in mia presenza dagli elettori sopra indicati  in numero di: (in cifre) ___________(in lettere)____________________________,  da me identificati con il documento segnato a margine di ciascuno.

…………………………., addì ………………

Timbro

IL FUNZIONARIO INCARICATO
(indicare per esteso cognome, nome e qualifica del pubblico ufficiale che procede all’autenticazione e firmare)