Contrassegno

 dichiarazione di presentazione di un candidato alla carica di sindaco e di una lista di candidati alla carica di consigliere comunale con lui collegata
(ATTO SEPARATO)

PRESENTAZIONE DI UNA CANDIDATURA A SINDACO 
E DI UNA LISTA DI CANDIDATI ALLE ELEZIONI COMUNALI

Elenco n. …………….. dei sottoscrittori della lista recante il contrassegno ……………………… per l’elezione diretta del sindaco e del consiglio comunale del Comune di Rimini 
La lista dei sottonotati candidati è collegata con la candidatura a sindaco del Sig.…………………………………….…….nato a …………….…………. il …………….. per l’elezione diretta del sindaco e del Consiglio comunale che avrà luogo domenica _______________ e lunedì__________.

CANDIDATI ALLA CARICA DI CONSIGLIERE COMUNALE

Cognome nome	Luogo e data di nascita	Cognome nome	Luogo e data di nascita	
1		17		
2		18		
3		19		
4		20		
5		21		
6		22		
7		23		
8		24		
9		25		
10		26		
11		27		
12		28		
13		29		
14		30		
15		31		
16		32		

FIRME DEI SOTTOSCRITTORI 

Ai sensi dell’articolo 13 del regolamento generale sulla protezione dei dati [Regolamento (UE) 2016 / 679 del Parlamento europeo e del Consiglio dell’Unione europea del 27 aprile 2016], i sottoscritti elettori sono informati che il titolare / i titolari del trattamento sono il promotore / i promotori della sottoscrizione e cioè (1). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . .  . . . . . .  . .  . . . . ..  . . . . .  . .  . . . . .  . . . ., 
con sede in . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  
Sono, altresì, informati che i dati compresi nella presente dichiarazione, di cui è facoltativo il conferimento, sono trattati conformemente alla normativa di settore, per motivi di interesse pubblico rilevante in materia di elettorato, a sostegno della lista di candidati sottoscritta ai fini dell’esercizio dell’elettorato passivo. 
I dati saranno comunicati alla Commissione elettorale circondariale. 
Gli interessati potranno esercitare i diritti previsti dagli articoli da 15 a 22 del predetto Regolamento nei confronti del / dei sopraindicato / i titolare / i del trattamento nonché proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali in caso di ritenuta violazione  (articolo 77).

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di iscrizione nelle liste elettorali	Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di iscrizione nelle liste elettorali	Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di iscrizione nelle liste elettorali	Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di iscrizione nelle liste elettorali	Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di iscrizione nelle liste elettorali	Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di iscrizione nelle liste elettorali	Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

La firma qui apposta vale come consenso a norma degli articoli 6, 7 e 9 del Regolamento (UE) 2016 / 679 del 27 aprile 2016 ai soli fini sopraindicati.

(1) Indicare la denominazione del partito o gruppo politico oppure i nomi delle persone che promuovono la sottoscrizione

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di iscrizione nelle liste elettorali	Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di iscrizione nelle liste elettorali	Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di iscrizione nelle liste elettorali	Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di iscrizione nelle liste elettorali	Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di iscrizione nelle liste elettorali	Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di iscrizione nelle liste elettorali	Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di iscrizione nelle liste elettorali	Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

La firma qui apposta vale come consenso a norma degli articoli 6, 7 e 9 del Regolamento (UE) 2016 / 679 del 27 aprile 2016 ai soli fini sopraindicati.

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di iscrizione nelle liste elettorali	Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di iscrizione nelle liste elettorali	Documento di identificazione	Firma del sottoscrittore	

La firma qui apposta vale come consenso a norma degli articoli 6, 7 e 9 del Regolamento (UE) 2016 / 679 del 27 aprile 2016 ai soli fini sopraindicati.

AUTENTICAZIONE DELLE FIRME DEI SOTTOSCRITTORI

A norma dell’articolo 21, comma 2, del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, certifico che sono vere e autentiche le firme apposte in mia presenza dagli elettori sopra indicati  in numero di: (in cifre) ___________(in lettere)____________________________,  da me identificati con il documento segnato a margine di ciascuno.

…………………………., addì ………………

Timbro

IL FUNZIONARIO INCARICATO
(indicare per esteso cognome, nome e qualifica del pubblico ufficiale che procede all’autenticazione e firmare)